미국 병원 약사가 알려주는 병원에서 자주쓰는 약들- 2편

나는 미국 뉴저지에 있는 큰 대학병원에서 일하는 풀타임 약사다. 

Per-diem일로 developmental and medically complex disability를 가진 환자들만 다루는 특수 병원에서도 일을 했다.

미국 병원에서 (적어도 위 두 병원에서) 자주 쓰는 약들을 나열한다 (기억 나는 것들만 썼다).

이것은 병원 약들의 Bible이 아니므로, 맹신하지 말고! 그냥 이런 약들이 쓰인다라고 쉐어하고 싶었다.

 

8. Morphine 모르핀.  Hydromorphone 하이드로모폰

모르핀과 하이드로모르폰, 잘 알다시피 둘다 Schedule II Controlled medications 들이다. (narcotics 라고도 불린다)

Strength로만 따지자면, 적은 도스로도 하이드로모폰이 모르핀보다는 더 큰 통증완화를 해준다.

정말 자주 쓰인다. 환자가 많이 아파할 경우 oral opioid보다는 우선 IV나 subcutaneous route로 응급실에서 급히 치료를 한다. 

심한 고통/진통을 가진 환자 같은 경우에, 혹은 환자가 intubated된 상태에서 통증 완화를 시킬때, 혹은 환자가 comfort care/palliative care일때엔 IV infusion으로 모르핀이나 하이드로모폰을 몇시간 몇필에 거쳐서 받는다.

Pain scale을 따지면, 1-3가 mild pain, 4-6 moderate pain, 7-9 severe pain, 10 breakthrough pain 정도로 나누는데,

오피오이드 계열의 통증들은 4 스케일 이상 (moderate pain 이상)을 위해서 치료하는데 쓰인다.

그 아래의 pain scale (1-3 mild pain)을 쓰는데는 보통 타이레놀이이나 ibuprofen이 쓰인다. 

왜냐하면, 규제 약물로 구분된 이유처럼 오피오이드 계열의 약들은 정말 통증완화에는 필요하고 효과가 좋은 약들이지만 환자들이 중독되고 abuse할 가능성이 높기 때문이다.

일반적으로 PO 도스보다 IV 도스가 작다. 모르핀 같은 경우 IV dose가 0.5mg-10mg정도 까지 상황마다 다르게 쓰이고 

하이드로모폰 같은 경우는 조금더 작은 도스인 0.5-3mg정도 까지 보았다.

참고로, sickle cell crisis 환자들이 응급실로 오면 처음부터 6mg IV morphine x one time 혹은 2mg every 2-3 hours for severe pain 같은 오더를 볼것이다. 전에 sickle cell crisis 관련 프레젠테이션을 한 적이 있는데, sicke cell 환자들이 실제로 겪는 극심한 진통을 정확히 진단하는 objective한 방법은 없다. 그치만 호흡이 가빠진다거나 blood pressure가 올라가는 vital 측정으로 약간의 힌트를 얻을수 있다. 

 

9. Insulin 인슐린

인슐린은 크게 short-acting과 long-acting으로 나눈다. 

아무래도 short-acting 인슐린 같은 Humalog랑 Novolog는 meal time에 주어지는 경우가 많고,

혹은 6시간마다 간호사가 측정을 하고 레벨에 따라서 양을 다르게 주는 그런 오더들도 있다.

일반적으로 bedtime시간에는 따로 당 섭취가 없으므로 도스가 일반 낮 도스보다 반 정도로 낮다.

환자의 glucose level에 상관없이 주어지는 경우가 있는데, 환자의 K 레벨이 높으면, 주는 약 중에 Regular insulin도 포함된다. 일반적으로 슈가 컨트롤을 위해서 주어지는 인슐린은 SC 라우트로 주어지는데, K를 낮추기 위해서는 Regular insulin 10 U IV push와 같이 Dextrose 50% 1 bristojet을 쓰기도 한다.

 

10. furosemide (상표명: Lasix)

Loop diuretic 클래스의 대표적으로 쓰이는 약으로, PO tablet으로 쓰이고 IV push/ IV infusion으로도 쓰여서 혈압을 낮춰준다.

IV infusion 으로 줄 경우에는 5-20mg/hour정도로 주어지고 IV push로 줄때에는 10-60mg q12h 혹은 once daily 정도로 주어진다.

다른 혈압약 외에도 diuretic 이뇨제라는 효과때문에, edema 치료용으로도 쓰인다. 

 

11. Vancomycin (상표명: Vancocin)

Gram positive bacteria infection 치료에 엄청 쓰인다. Zosyn과 함께 환자가 병원 응급실에 오면 empiric coverage로 대표적으로 쓰이는 약이다.

Penicillin allergy가 있는 환자에게도 유용하게 쓰인다. Infectious disease guideline들을 보면 일반적으로 penicilin 알러지가 있는 환자들에게 주는 약 recommendation 을 보면 vancomycin 이 포함되어 있는 경우가 참 많다.

Renally dose adjust 되기 때문에 항상 Serum creatinine과 GFR을 주시해야한다. Lexicomp에 보면 dosing recommendation이 GFR에 근거되서 해주는 경우가 많다. 일반적으로 GFR이 50 이하이면, once daily 로 도싱을 adjust하고, 그 이상이면 every 12 hours로 도스된다.

도스는 몸무게에 의해서 달라지는데, 우리 병원같은 경우 일반적으론 1g every 12 hours에서 시작해서 (환자의 몸무게가 일반 70kg정도일 경우; 우리 병원은 conservative하게 도싱 하는 편이다) 4번째 도스가 주어지기 전에 vancomycin trough를 잰다. 

그래서 그 vancomycin trough가 어디냐에 따라서 도스가 adjust된다. 일반적으로는 10-20 사이에 떨어져야 하지만, pneumonia, CNS infection, endocariditis 혹은 bacteremia 같은 높은 도스가 필요한 질병에는 15-20 사이의 trough level을 목표로 도스가 바뀐다.

Vancomycin trough level이 높이 나오면 보통 도스를 hold하거나 한-두개 스킵하고, 다시 도스를 낮춰서 시작한다. Toxic 레벨에 가면 nephrotoxicity (Kidney가 영향받는 증상)과 oxotoxicity (hearing loss같은 귀가 영향받음)를 조심해야한다. 

Side effect중에서 대표적인건 vancomycin 을 빨리 administer했을때 flushing 홍조 리엑션이 있는데, 그건 infusion rate를 더 늦추면 된다. 보통 1g을 한시간 정도에 걸쳐서 주는데, 그런 history 가 있는 환자에게는 2시간에 걸쳐서 준다던지 rate를 조절한다.

일반적으로는 5mg/mL 보다 연하게 dilute된다.

위에 설명은 IV vancomycin 을 다뤘다. Vancomycin PO liquid는 (tablet formualtion은 없다), IV와 다른 indication에 쓰인다. 위에 모든 IV vancomycin들은 갖가지 다른 infection들을 치료하려 쓰였지만, PO vancomycin 같은 경우는 C.difficile infection을 치료하는데만 쓰인다. (C. diff 대표 치료약은 oral metronidazole (상표명: Flagyl)과 oral vancomycin 이다.) 일반적은 도스는 vancomycin po liquid 125mg every 6 hours이다. C. diff 치료는 보통 oral flagyl과 oral vancomycin 에서 시작해서 심한 경우 IV flagyl 혹은 rectal vancomycin으로 치료제가 더해지거나 바뀐다.

참고로, 환자가 vancomycin의 효과를 못보는 경우에는 vancomycin이 linezolid (상표명: Zyvox)로 바뀐다.

 

 

12. Piperacillin-tazobactam (상표명: Zosyn)

Empiric therapy의 기본, 약간 심한 infection들의 만병통치약(?)인 마냥 응급실과 중환자실에서 자주 쓰이는 Zosyn.

그치만 broad spectrum coverage이기 때문에, 더욱 더 조심히 써야하는 약이다. 일반적으로 empiric coverage를 위해서 쓰이다가, sensitivity lab이 돌아오면 다른 narrow spectrum 항셍제들로 바껴진다. 그치만 상황이 정말 심각하면, 혹은 여러가지의 strain들이 발견되거나 의심되면 (특히 중환자실 환자) Zosyn을 며칠내내 쓰는 경우도 허다하다.

일반적으로 건강하고 어린 (renally 문제가 없는) 환자면, 4.5g every 8 hours 도스에서 시작한다. Nosocomial (hospital-acquired) pneumonia면, 도스가 4.5 g every 6 hours까지 더 올라간다.

환자가 dialysis 환자거나 renally insufficient 하면 (acute kidney injury가 있다거나 chronic kidney condition이 있는 환자라면), 도스가 really adjust된다.

어린이 응급실에 pediatric appendicitis 환자가 들어오면, 일반적으로도 Zosyn 이 쓰인다. 참고로, 어린이들 Zosyn 도싱을 할때에는 piperacillin component에 따라서 도스하고, 아이 몸무게에 따라서 도스가 변한다. 

어른들 도스는 Zosyn 전체의 도스에 따라서한다. 참고로 4.5g Zosyn 에는 4g의 piperacillin과 0.5g의 tazobactam이 들어있다.

 

 

13. Ceftriaxone (상표명: Rocephin)

응급실 환자들의 urinary tract infection 요도감염증과 pneumonia에 (azithromycin과 같이) 정말 자주 쓰인다.

Ceftriaxone은 IV 혹은 IM으로만 줄수있다. PO tablet은 없다.

따로 renal adjust 안해도되서 너무 편하다. 그래서 renally compromised한 환자들에게도 맘껏 쓸수 있다.

일반적으로는 1g every 24 hours가 제일 자주 쓰이는 도스지만, meningitis 같은 더 깊이 침투를 해야하는 질병에는 1g-2g every 12 hours로 도스가 올라간다.

간혹가다가 응급실 환자중에서, 250mg intramuscular injection 오더를 보면, sexually transmitted infection을 의심하라.

그게 아닌 경우에는 그렇게 작은 도스를 쓸 경우가 없다. 간혹가다가 잘못된 도스를 오더하는 처방자들을 보았다.