미국 병원 약사가 알려주는 병원에서 자주 쓰는 약들-1편

안녕하세요. 톡톡소피입니다. 저는 미국 뉴저지에 있는 대학병원 풀타임 약사입니다. 

큰 병원에서 일하다보니, 전체적으로 골고루 emergency department, NICU, PICU, ICU, Oncology, Heart Failure, EMU 등 다양한 유닛에 있는 환자 오더를 검사해온 경험이 있습니다. 오더 검사 외에도 clean room과 chemo room에서 일반 주사 오더와 항암약 오더 준비 및 TPN 오더 검사 등의 경험도 있습니다.

풀타임 일 외에 Per-diem일로 developmental and medically complex disability를 가진 환자들만 다루는 특수 병원에서도 일을 했습니다.

제 경험을 토대로 미국 병원에서 (적어도 위 두 병원에서) 자주 쓰는 약들을 나열합니다. 이것은 병원 약들의 Bible이 아니므로, 맹신하지 말고, 참고만 해주세요 ^^. 병원에서 새로 일을 알아보시는 분들이나 새로 시작하시는 분들에게 도움이 되지 않을까 싶어요~

 

1. acetaminophen (상표명: Tylenol)

• 정말 응급실이나 post-op (수술후) 유닛에서 물처럼 자주 씁니다. 특히 응급실에 오는 환자들중에 열이나 통증을 느끼는 환자들에게 타이레놀 알약은 정말 자주 쓰이지요.
• NPO (입으로 약을 투여못할 경우) 혹은 조금 더 심한 진통이라면 IV acetaminophen이 쓰입니다. 이 주사 약의 브랜드 이름은 Ofirmev이에요.
• 그 외에도 아이를 출산한 어머니들에게도 출산이후 통증을 치료하기위해 다른 모르핀계 약들과 함께 씁니다.
• 타이레놀 자체로만 통증이 해결이 안될거같을땐 Percocet (tylenol with oxycodone)도 정말 자주 쓰는 약중에 하나입니다.
• 점점 병원에서의 추세가 모르핀계 약들을 정 필요한 때가 아니고선 줄이려고 하기때문에, Post-op환자들의 모르핀계 약들 투여양을 줄이고자 IV Tylenol을 많이 씁니다. 
• 일반적인 dose는 50kg가 넘어가면 1000mg every 6 hours이고, 50kg 이하이면 (어린이들이나 어른들 상관없이) 15mg/kg every 6 hours 쓰입니다. NICU에서도 쓰인데 일반적으론 12mg/kg 도스를 자주씁니다. 6시간마다 1000mg을 넘어가는 경우는 없습니다.
• 근데 조심할 경우가 있습니다. Liver enzyme dysfunction / elevation (ALT나 AST가 3 x Upper limit 이상일때) 경우에는, 타이레놀을 추천하지 않습니다. 그런 경우 보통 의사들은 1. 타이레놀을 discontinue 하거나 (다른 약으로 바꿉니다) 2. 타이레놀 처방 기간을 줄이고 환자의 Liver function test를 계속 모니터 합니다. 3. 이미 처방 기간이 짧은 경우, 타이레놀의 처방 도스를 줄이거나 dosing interval을 늘리겠다고 합니다. 저 같은 경우는 보통 저 1번째 방법을 푸쉬하거나 2번째 방법처럼 1-2개 정도의 정말 환자가 필요한 도스만 줬으면 한다고 약사로서 의견을 제시합니다.

 

2. Potassium 

• Potassium chloride in sterile water 혹은 Potassium chloride in NS/D5W 정말 자주 씁니다.
• 제일 자주 쓰이는 용도는 당연 hypokalemia 입니다 (potassium = K가 낮을때이지요; 일반 K의 레벨은 3.5~5.1 mmol/L에요). 환자의 K 레벨이 이미 낮던가, 아니면 다른 약들을 같이 써서 K 레벨이 낮아질것이 예상되는 경우에 쓰기도 합니다 (특히나 K가 낮은 트렌드를 계속 보여줬던 환자들에게 예방 차원으로 주기도 하고, 이뇨제 등을 꾸준히 복용해서 K가 더 낮아질 경우를 예상하면 그렇습니다). 환자의 potassium이 낮으면 TPN에도 추가됩니다.
• Potassium chloride, potassium acetate, 그리고 potassium phosphate (phosphorus가 들어가있죠) 등 다른 potassium 약이 존재합니다. 환자의 피에서 chloride가 높으면 일반적으론 클로라이드에서 아세테이트로 변경합니다. 피 검사에서 (일반적으로 BMP= basic metabolic panel) CO2가 높으면, 아세테이트에서 클로라이드로 바꿉니다. 아세테이트가 몸속에 들어가선 bicarbonate로 바껴지기 때문에 그렇습니다. 
• Potassium phosphate 안에는 potassium과 phosphorus가 같이 들어가 있기때문에 도싱 할때 두개의 양을 같이 고려해야 합니다. 1mmol potassium phosphate안에 1.5 meq potassium이 들어가 있습니다. 예를 들면, 30 mmol potassium phosphate안에는 45 meq potassium 이 들어가 있는 것이죠. 
• Potassium chloride와 potassium phosphate 둘다 알약으로 주어질수도 있고 IV 주사로도 주어질수 있습니다. 아무래도 레벨이 더 낮을때 주사로 주지요. 
• Potassium chloride를 알약으로 복용할때엔 한꺼번에 40meq 이상을 주게되면 stomach upset이 일어날수 있어서, 일반적으론 40 meq를 주고 몇시간 뒤에 다시 나눠서 복용하도록 합니다. 식사와 같이 복용하면 속에 덜 영향을 준다고 합니다.
• Potassium 또한 TPN에 추가되는 약중의 하나이지요.
• Potassium을 IV로 줄때에 조심할것이, 환자가 peripheral line vs central line있을때 concentration이랑 administration rate가 차이납니다. Central line이 있는 환자는 more concentrated된 도스를 (10 Meq/hour 이상; 보통 20meq/hour) 더 빨리 받을수 있지만, 간혹 가다가 potassium 을 너무 빨리 주입하면 burning sensation때문에 tolerate할수 없다는 환자들도 있습니다. 그런 경우 potassium 을 더 큰 volume diluent에 희석하고 더 천천히 administer합니다. Peripheral line밖에 없는 환자는 한시간에 10meq 이상을 주지 않습니다. 그리고 약 자체 희석도 10meq/100mL 농도를 지킵니다.

 

3. Magnesium

• Sodium과 potassium에 이어서 많이 주는 electrolyte 아닐까 라는 생각이 듭니다.
• Hypomagnesemia를 치료할 경우, K와 마찬가지로 얼마나 레벨이 평균 수치보다 낮게 나오냐에 따라서 주는 양이 달라집니다. 물론 더 낮을수록 더 많은 양을 줍니다. Mild/moderate hypomagnesemia 같은 경우 magnesium 수치가 1-1.5 mg/dL정도이고, severe hypomagnesemia 같은 경우에는 1mg/dL 이하로도 내려갈수 있습니다.
• 그 외에도 asthma exacerbation 에도 사용되고, 임신중독증 자간전증 (pre-eclampsia와 eclampsia; 임신중 고혈압이나 발작) 치료에도 사용되고, 응급시 VT (torsades de pointes)때도 사용됩니다. 일반적으로 환자가 symptomatic 하지 않으면, IV piggy bag으로 1-2g을 한시간 정도에 거쳐서 천천히 infuse 하는 편입니다. 응급시에는 천천히 5분-15분에 걸쳐서 투여하기도 합니다.
• Eclampsia 경우 도스가 높은 편인데, Magnesium sulfate IV 4-6g 을 loading dose로 20-30분에 거쳐서 주고, 그 후에 1-2g/hour로 출산후 24시간 까지 투여합니다. 
• 저희 병원에서는 IV magnesium sulfate와 PO magnesium oxide가 대표적으로 쓰입니다.

 

 

4. NS, D5W

 

Sodium chloride (NS 그리고 1/2 NS가 제일 많이 쓰이는 concentration) 그리고 D5W 는 그냥 물 수준이다.

 

잘 알다시피 dehydrated된 환자에도 많이 주고 환자가 NPO일 경우 hydrate 시키기 위해서도 주고...

 

NS 혹은 D5W 1L IV bag에다가 potassium chloride, magnesium sulfate, sodium bicarbonate, sodium acetate, calcium gluconate, potassium phosphate, sodium phosphate 등등등을 섞어서 준다.

 

Infusion으로 75ml/hour 혹은 ~300 ml/hour 같은 rate로 몇시간에서 몇칠에 걸쳐 주는 경우도 있고,

 

intermittent infusion 처럼 주어지는 (특히 30분이나 한시간에 걸쳐서 8시간마다 혹은 12시간마다 주는 약들) 약들의 powder들을 diluent의 역할로 reconstitute하고 IV bag으로 만드는데 쓰여지기도 한다.

 

 

 

 

 

5. Ibuprofen (상표명: Motrin/ Advil)

 

응급실에서 타이레놀과 투톱을 이룬다. 타이레놀처럼 해열과 pain relieve를 위해서 쓰인다. 

 

그 외에도 arthritis 혹은 joint pain 이런 환자들에게 자주 쓰이는걸 볼수있다. 

 

타이레놀이 해열과 통증을 완화하는 작용이 있다면, 애드빌은 해열, 통증완화 그리고 anti-inflammatory 기능이 있다. 여기서 NSAID (n

onsteroidal anti-inflammatory drug)라는 애드빌의 클래스 이름이 붙는다.

 

환자가 많이 아프거나 혹은 더빠른 완화 효과를 보려면 일반적으로 애드빌과 같은 클래스에 있는 Toradol (ketorolac)을 IV (ㅑIV push) 혹은 IM (intramuscular) route로 준다. 참고로 애드빌 성분인 ibuprofen은 injection 으로 만들어져있지 않다.

 

Ibuprofen이나 ketorolac같은 경우는 임신한 여성에게 주는걸 피한다. 타이레놀로 대체한다.

 

일반 over-the-counter 도스는 200mg로 나오는데, 병원에서는 한번에 일반적으로 400-600mg 으로 주고, 정말 높은 경우는 한번 one time dose로 800mg 까지 오더되는것을 보았다.

 

참고로, 65세 이상의 elderly patient거나 renally insufficient한 환자분이면, 도스를 반으로 낮춘다.

 

일반적으로 건강한 젊은 환자가 30mg iv every 6 hours를 받는다면, 연세가 있고 renal function 이 ideal하지 않은 환자들은 15mg every 6 hours정도로 도스를 낮춘다.

 

 

 

6. Amlodipine (상표명: Norvasc)

• L
  opressor처럼 자주 쓰이는 대표 혈압제이다. 
• Amlodipine은 calcium channel blocker 클래스의 약으로, beta blocker, loop diuretic, Angiotension receptor blockers, ACE inhibitors, 및 thiazide diuretic 같은 약들이랑 같이 쓰일수 있다.
• Amlodipine 같은 calcium channel blocker 약들은 --dipine 이라는 이름으로 끝나거나, 그 외의 exception은 diltiazem과 verapail이 있다.
• Amlodipine 은 
  일반적으로 2.5-10 mg BID 혹은 2.5-20mg QD정도의 레인지의 도스를 보았다. 정식적인 도싱은 QD 이지만 BID로 처방되는 경우도 있다.

 

 

7. Metoprolol tartrate (Lopressor)

 

• Lopressor랑 Toprol-XL (metoprolol succinate)랑 헷갈려서 자주 실수하는 사람들이 있다. 이 두가지 약은 같은 metoprolol이리지만 metoprolol succinate는 extended-release formulation 이다.
• Metoprolol은 beta-blocker 클래스의 대표적인 혈압약이다.
• Metoprolol tartrate의 일반적인 도스는 12.5 -100 mg BID-TID 정도고, 환자의 혈압 수치에 따라 보통 의사들이 올리고 내리고 한다. 
• 정말 혈압이 높은 경우 그리고 환자가 atrial fibrillation (응급상황)이 있는 경우에 IV lopressor 오더를 볼수 있다 (rate control 용도). 보통은 IV 2.5-5mg 정도로 주고 몇분뒤에 repeat dosing 을 하는 경우가 다반사이다.
• 참고로 IV:PO ratio는 1:2.5 정도인데, 일반적으로 처방자들이 한 dosage form에서 다른 dosage form으로 바꿀때 conservative하게 도싱하는것을 알수있다. 
• 환자의 고혈압을 치료하려고 하는데 환자가 NPO인 경우는, IV lopressor를 IV piggy bag (NS나 D5W 50mL bag에 넣어서 30분 정도에 거쳐서 주입하는 방식) 으로 만들어서 q6-12h 정도로 나눠 준다. 그럴시에는 보통 IV 도싱은 2.5-12.5 mg 도싱정도를 보았다.
• 주의할 점은, beta blocker 클래스 약들의 중요한 부작용은 bradycardia이라는 점이다. 일반적으로 이미 heart rate가 낮은 환자라면, 보통 도스를 줄이거나 다른 약으로 바꾼다.